Tilmelding til Skiferie Skeikampen 2018

*Antal voksne

*Navn voksen 1

Navn voksen 2

*Email

*mobilTelefon

*Antal børn

*Navn barn 1 og alder

*barnets diagnose

*startdato for behandling

forventet afslutning af behandling

*behandlet på hvilket hospital

Navn barn 2 og alder

Navn barn 3 og alder

Navn barn 4 og alder

Oensker bustransport fra Viborg, Aarhus, Fredericia eller Odense - skriv by

Evt. kommentar

Foreningen Cancerramte Børn · Bagsværd Hovedgade 176 1th · 2880 Bagsværd · 20 30 09 05 · kontaktcancerbarn.dk · CVR-nr. 31799856